高新技术成果转化项目认定申报书（样表）

 

 

 

 

厦门市高新技术成果转化项目

（2016年度）

申报书

 

 

项目 名 称： XXXXXXXXXXXXX

 

项目实施单位： XXXXXXXXXXXXX

 

技术依托单位： XXXXXXXXXXXXX 　

 

项目联系人：张三 电话：2022255手机：189XXXXXX01

 

联系人：E-mail: zhangsan@XXXX.cn

 

 

 

 

厦门市科学技术局

2017年4月制

 

项目法人信用承诺书

 

本项目法人承诺所提供申报材料真实可靠，项目组成员身份真实有效，无编报虚假预算、篡改单位财务数据、侵犯他人知识产权等失信行为。

本项目法人承诺如有失实或失信行为，愿意依据相关规定，承担以下责任：

1、取消高新技术成果转化项目认定资格；

2、退回高新技术成果转化项目证书，遵从政府部门要求退回已获扶持的资金；

3、记入不良信用记录，并接受相应处理；

4、承担相应法律责任。

 

 

项目负责人（签字）：XXX

 

单位法人（签字）： XXX （公 章）

XX年XX月XX 日

 

 

 

 

 

填表须知

 

一、本表由项目实施单位填写，肯定严格按规定的格式和栏目要求，客观、准确、全面填写，严禁弄虚作假。

二、申报时肯定将以下材料按顺序装订成册，一式一份，一并送报。

1、厦门市高新技术成果转化项目申报书；

2、成果完成证明(如“项目验收证书”或“科技成果评价证明”以上证书如无可不提供）、应用证明、专利证书、著作权登记证书；

3、技术总结报告、检测报告；

4、获奖证书；

5、企业2016年度审计报告(如无企业审计报告，提交2016年企业年度会计报表)；

6、如属特殊行业应提供特殊行业准入证书（如：新药证书或医疗器械证书、环保证明）。

三、有关项目的讲明

1、高新技术成果转化项目是指：为提高生产力水准而对科学研究与技术开发所产生的具有实用价值且属国家重点支持高新技术领域的科技成果所进行的后续应用、推广直至形成产业化的项目。

2、核算形式：应填写财务独立核算或非独立核算；

3、科研投入，指科研开发所投入经费。包括项目的研究、设计费用；样品、

样机试制及中试所必需添置的仪器、设备等费用：及用于引进、消化、吸收而进行二次创新所需投入的费用等。

4、市场分析及前景预测：指国内外需求情形及市场预测，商品的市场竞争能力及有无意向协议。

 

 

 

表1. 实施单位基本情形表

项目实施

单位

XXXXXXX

统一社会信用代码

91350XXXXXXXX

通信地址

厦门市海沧XXXX号

所在地区

海沧区

邮 编

361XXX

单位性质

√1、股份有限企业 2、有限责任企业

3、国有独资企业 4、股份作制企业

核算形式

独立核算

注册资本

500万元

固定资产

300万元

流动资金

100万元

纳税所

在地

海沧区

企业建筑面积

1000 平方米

合作

单位

无（或XXXX大学）

 

职工情形

职工总数

（人）

具有大专以上学历科技人员总数

（人）

大专以上学历科技人员占职工总数的比例

（%）

从事技术工作人员数

（人）

从事技术工作人员占职工总数的比例

（%）

100

50

50

20

20

主要业务

范 围

 

 

可依据营业执照内容填写

 

 

主要商品

及其销售

收入（近二年）

继电器，2013年销售收入500万元，2014年销售收入1000万元

 

2016年企业

财务

状况

总收入

依据企业年度报告审计报告填写

年利润

 

科研投入

 

年创汇

(万美元)

 

纳税

 

减免税

 

企业三废治理情形

 

 

如无三废情形可直接填“无”，如有，要填写企业如何治理三废情形及治理效果是否达标（达标要历经相关部门的检测历经后才可以填达标）

 

 

 

 

表2

项目基本情形表

（金额单位：万元）

项目名称

XXXXXXX

项目负责人

李四

职 务

职 称

技术总监

手 机

座 机

63XXXX、139XXXXXXX

联系人

张三

职 务

如无可空置

手 机

座 机

63XXXX、189XXXXXXX

联系地址

厦门市海沧XXXX号

邮编

361XXX

技术领域

电子

所属《国家重点支持高新技术领域》（2016））

一级目录名称

电子信息（可依据国家重点支持的高新技术领域2016填写）

二级目录名称

新型电子元器件

三级目录名称

中高档机电组件技术

项目来源

■1、自主研发； □2、外单位转让； □3、合作开发

知识产权

情形

类别

专利情形

计算机软件著作权证（件）

集成电路布图设计证（件）

发明

实用新型

外观设计

申请数量

2

3

无

无

无

授权数据

1

3

无

无

无

验收（评价）

单位

无

技术水准

国内先进

项目获奖情形

填写该项目获政府资助及等级如：2013年厦门市科技进步一等奖

项目的创新

 

性、先进性

 

及技术特点

创新性：简要列出商品技术创新点，创新程度以及创新点对商品的意义。

先进性：与国内、国外同类商品比较讲明时，首先要同国内同类先进商品比较；假如国外也有同类商品，还需与国外同类商品相比较。

技术特点：写明该项目技术上具有哪些特点

 

 

 

项 目 转 化 内 容 及 必 要 性

 

写出该项目需要转化的主要内容，并写出其转化必要性（可从项目的转化如：对促进该领域的用途、提高人们的生活水准、对该领域技术进步或对相关产业的关联度和产业群集聚效应、对带动某一产业等发挥肯定的带动和辐射用途等方面进描述）

项目投入

填写项目从开始研发至转化所投入资金

自筹

企业自有资金

贷款

银行贷款

项

目

转

化

状

况

及

预

测

年份

产值

计量单位

销售额

（万元）

利润

（万元）

创汇

（万元）

上缴增值税

（万元）

2013

实际产生

 

 

 

 

 

2014

实际产生

 

 

 

 

 

2015

预测数

 

 

 

 

 

市场分析与前景预测

 

 

可历经已产生的效益对商品市场进行分析，并预未来商品在国内、国际市场占有率和预计当年国内、国际市场占有率

社会效益

分析

填写项目转化后对社会的用途。

 

成　果　研　制　及　转　化　主　要　参　与　人　员　名　单

序号

姓名

性别

出生日月

技术职称

文化程度

工作单位

主要贡献

本人签名

1

王四

男

1969.02.13

高工

本科

XXXXXX

技术开发

手签名称

2

张三

女

1971.5.02

工程师

研究生

XXXXXX

商品推广

手签名称

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

项目实施单位申请意见：

 

所提供材料属实，同意申报转化项目

 

 

 

负责人：XXXX 　　　　　　　　　　　　单位盖章：

日 期； 2015年3月2日　　　　　　2015年 3 月 4 日

主管部门意见 (假如无可免)：

 

 

 

 

 

　 　　　　　　　　　　　　　盖 章：

　　　　　　　　　　　　　　年 月 日

 

专家组评审结论：

 

 

申报单位不需要填写

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　 　　　　　　　　　　　　　 组长：

　　　　　　　　 　　　　　　 年 月 日

厦门市科学技术局审定意见：

 

 

申报单位不需要填写

 

 

　　　　　　　　　　　　　　 盖章：

　　　 　　　　　　　　　　　年 月 日

 

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