国家高新技术企业培育支持计划申请书

（本申请书双面打印，连同附件材料装订后盖骑缝章）

（装订要求：胶装，本封面为胶装封面）

所属领域：

 

 

 

罗湖区产业转型升级专项资金科技创新实施细则

—国家高新技术企业培育支持计划申请书

 

 

项目名称：

申请单位： （盖章）

单位负责人（签名）：手 机：

联 系 人：联系电话：

单位网址：

单位地址：

电子邮箱：传 真：

申报日期：年月日

 

 

 

深圳市罗湖区科技创新局制

2018年

 

 

填表讲明及注意事项

 

一、单位基本情形所有内容均应填写完整，如内容没有的应当填写“无”，不得留有空白。其中单位全称、开户银行、账号是资金划转的依据，应当准确完整，不得随便更改。另外，申请单位应当保留有深圳本地2个不同联系人的联系方法，并确保手机通信通畅，以确保随时查看、接收系统发出的关于项目进展情形的信息。

二、成功提交申请材料初审后，如需补充材料，请于初审后1个工作日内补全材料，逾期未补全材料的，视为申请自动撤回。如申报材料被成功受理，请耐心等待进一步通知。

三、须将本申请书连同附件打印完整材料（一式贰份，A4规格，正反面打印，附有目录及页码，胶装成册），签字盖章后报送罗湖区科技创新局（罗湖区委大楼2205室）。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

填表声明与保证

 

本单位在填写本申请书之前，已经完全知晓并遵守《罗湖区产业转型升级专项资金管理方法》、《罗湖区产业转型升级专项资金科技创新实施细则——国家高新技术企业培育支持计划申报指南》的相关规定和填表讲明，并做出以下声明和保证：

一、申报单位所提交的申请材料真实、准确和完整。本人同意，罗湖区科技创新局有权采取任何合法方法核实申请材料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息，申请书将自动作废，本次申请无效。

二、申报单位保证所申请的项目不对其他单位及个人的知识产权构成侵权，如有侵权，本单位承担由此产生的全部责任。

三、本申请材料仅为向罗湖区科技创新局申请产业转型升级专项资金而提交，本单位明白所有提交的材料均需审核且不予退还。本单位已对所有申请材料自行备份留底。

四、本单位假如累计获取罗湖区产业转型升级专项资金扶持额度50万元以上（含50万元），及获取搬迁资助的企业，书面承诺五年内注册登记地址不搬离罗湖区，且纳税或纳统关系不得迁离罗湖，并配合相关职能部门履行好社会责任，否则承诺退回全部扶持资金。

五、本单位承诺近两年内无违法、违规不良记录。如假如本次申请罗湖区产业资金扶持过程中，被查实我企业承诺不属实，则本单位无条件退出申请，且承担由此带来的一切后果（包括经济损失）。

 

 

法定代表（授权人）签字：单位公章：

（授权人须提交授权委托书） 年 月 日

 

一、申报单位基本情形

单位名称

 

法人代码

 

（是/否）上市企业

（是/否）新三板上市

（是/否）拟上市主板

（是/否）拟上市新三板

营业执照

注册号

 

纳税人

识别号

 

产业领域

 

通讯地址

 

企业员工

人数

 

其中本科以上人员数量

 

其中研发人员数量

 

单位法定代表人

（姓名）

（手机）

联系人

（姓名）

（手机）

开户银行

 

银行账号

 

注册时间

 

注册资金

（万元）

 

注册类别

1.有限责任企业2.股份有限企业 3.合伙企业 4.事业单位 5.其他

单位特性

1.国家高新技术企业 2.深圳市高新技术企业 3.其他科技型企业 4.非企业单位

获取国家高新技术

企业时间

 

证书编号

 

（是/否）首次被认定为国高

（是/否）领取过罗湖区国高资助，领取金额（万元）

（是/否）从其他省市区搬迁至罗湖

迁出地：

经营范围

（按营业执照）

 

经营方法

1.研究 2.开发 3.生产 4.销售 5.咨询

单位基本情形介绍

 

 

二、申报单位经营情形

1、国家高新技术企业资助项目（获取国家高新技术企业资质企业填报）

近三年

营业收入

（万元）

纳税额

（万元）

研发费用

（万元）

高新技术商品（服务）收入

（万元）

2015年

 

 

 

 

2016年

 

 

 

 

2017年

 

 

 

 

本年度

预计

 

 

 

 

近三年研发费用总额

（万元）

 

其

中

国内研发费用总额（万元）

 

基础研究投入费用总额（万元）

 

单位具有知识产权状况(件)

专利申请

总数

其中

专利授权

总数

其中

软件

著作权

IC布图

设计专有权

发明

实用新型

外观设计

发明

实用新型

外观设计

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

近三年曾获政府资助的情形（含国家、省、市、区的资助项目）

项目名称

资助部门

资助

时间

资助金额（万元）

项目

验收情形

验收时间

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……

 

 

 

 

 

 

 

 

三、申请金额：万元

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本申请所附材料清单

序号

附件名称

是否

必备材料

备注

1

三证合一的统一社会信用代码证及住址变更的工商变更登记材料、法定代表人身份证复印件（盖章，验原件）。

是

 

2

上年度完税证明。

是

 

3

上年度财务审计报告复印件（盖章，验原件）。

是

 

4

国家高新技术企业证书复印件（盖章，验原件）。

是

 

5

申请日之前三个月内出具的近两年内申请单位以及单位法人、实际控制人“公共信用信息报告”（可登录“深圳信用网查询并打印）

是

 

备注：1、须将本申请书连同上述附件打印完整材料（一式贰份，A4规格，正反面打印，附有目录及页码，胶装成册），于9月30日前签字盖章后报送罗湖区科技创新局（罗湖区委大楼2205室）。提交纸质材料时，罗湖区科技创新局校验原件。